Pemphigoïde bulleuse

ÉPIDÉMIOLOGIE

La pemphigoïde bulleuse (PB) est une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) du sujet âgé (âge moyen 75-81 ans). C’est la plus fréquente des MBAI avec une incidence de 4,5 à 14 nouveaux cas / an / million d’habitants dans la populafion générale. Si on ne considère que la populafion des plus de 80 ans ce n’est alors plus une maladie rare avec 150 à 180 nouveaux cas / an / million d’habitants.

Son incidence a considérablement augmenté durant ces 10 dernières années, vraisemblablement du fait du vieillissement de la populafion mais aussi de l’augmentafion de fréquence des maladies neurologiques et de l’usage de médicaments inducteurs (diuréfiques et psychotropes). L’associafion à des maladies neuro dégénérafives est fréquente (démence, AVC, maladie de Parkinson).

PHYSIOPATHOLOGIE

La PB est liée à la producfion d’auto-anficorps (Ac) pathogènes dirigés contre deux protéines de la joncfion dermo-épidermique (JDE)

-+ L’anfigène BPAG1 (ou BP 230), de poids moléculaire 230 kDa, localisé dans les hémidesmosomes.

-+ L’anfigène BPAG2 (ou BP 180), glycoprotéine transmembranaire de poids moléculaire 180 kDa.

L’altérafion de ces deux consfituants de la JDE, provoque la formafion d’une bulle sous-épidermique. Les lésions ne résultent pas seulement de la fixafion de ces auto-Ac dans la peau des parents mais aussi du recrutement et de l’acfivafion de cellules pro-inflammatoires notamment polynucléaires éosinophiles et mastocytes qui elles-mêmes vont libérer des substances capables de dégrader les systèmes de joncfion.

PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

La forme typique pose rarement de problème diagnosfic : survenue, chez un sujet âgé (plus de 70 ans), de bulles de grande taille, tendues, se développant sur une base érythémateuse, associées à des lésions urficariennes ou eczémafiformes, siégeant de façon bilatérale et globalement symétrique sur les faces de flexion des membres, les plis inguinaux et axillaires, la parie basse de l’abdomen.

Le nombre de bulles est très variable de moins de 10 (formes pauci-bulleuses) à plus de 300 (formes mule-bulleuses) ; elles laissent place une fois rompues à des érosions. L’extrémité céphalique est habituellement épargnée et les lésions guérissent sans cicatrice. Le prurit, volonfiers intense, est quasi constant, il précède souvent l’érupfion. L’atteinte muqueuse est rare (8% des cas) et doit pousser à évoquer un diagnosfic différenfiel (pemphigoïde des muqueuses en parficulier).

L’hémogramme montre habituellement une hyperéosinophilie.

Il faut aussi savoir évoquer le diagnosfic devant toute dermatose acquise prurigineuse persistante du sujet âgé (lésions eczémafiformes ou urficariennes sans bulles, érosions post-bulleuses arrondies, tableau de prurigo, prurit isolé ou aspect de dyshidrose palmo-plantaire).

MOYENS DIAGNOSTIQUES

Le diagnosfic repose sur l’analyse histopathologique de la biopsie d’une lésion cutanée récente, qui met en évidence un décollement entre l’épiderme et le derme, associé à un infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles. Il est confirmé par l’analyse en immunofluorescence directe (IFD) d’un prélèvement cutané en peau péri bulleuse qui objecfive des dépôts d’lgG et de C3 le long de la JDE.

L’immunofluorescence indirecte (IFI) à la recherche d’anficorps and-épiderme circulants (anficorps and-membrane basale) est posifive dans 80% des cas, son taux n’est pas corrélé à la sévérité de la maladie. Un test ELISA permet de déterminer les anfigènes reconnus par les autoanficorps circulants (BP 230 et BP 180). La corrélafion entre le taux d’auto-Ac and- BP 230 et BP 180 et la sévérité de la maladie n’est pas établie, mais le taux d’anfi-BP 180 a une valeur prédicfive des rechutes cutanées.

En cas de forme clinique atypique ou de suspicion d’une autre maladie bulleuse auto-immune (< 70 ans, atteinte muqueuse, atteinte tête et cou, cicatrices atrophiques), une immunomicroscopie électronique doit être réalisée dans un centre de référence.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement de la PB a fait l’objet d’un Protocole Nafional de diagnosfic et de soins (PNDS) rédigé par les Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes, disponible sur le site de l’HAS. En première intenfion, il repose en France sur les corficoïdes locaux à forte dose pendant plusieurs mois, en applicafion quofidienne le premier mois puis progressivement espacée

Propionate de clobétasol crème: 20 à 40g/j soit 2 à 4 tubes en une applicafion sur tout le corps, sauf le visage, les organes génitaux et les plis.

Ce traitement par corficothérapie locale forte a montré une efficacité similaire à la corficothérapie générale à 1mg/kg/j avec une meilleure tolérance. L’efficacité et la tolérance de la corficothérapie générale à dose plus faible 0,5 mg/kg/j (fréquemment ufilisée dans d’autres pays) est en cours d’évaluafion. Récemment a été rapportée une efficacité des tétracyclines.

Aux corficoïdes locaux doivent être associés des soins locaux (anfisepsie si surinfecfion, perçage des bulles…) et des mesures générales nécessaires chez des parents âgés et fragiles. La qualité des soins locaux est indispensable à l’évolufion favorable de la maladie et doit être assurée par une infirmière à domicile si nécessaire.

En cas de résistance au traitement local (<5% des cas), un traitement immunosuppresseur (méthotrexate, mycophénolate moféfil ou aziathioprine) peut être proposé, ainsi qu’en cas de rechutes itérafives lors de sa décroissance (dépendance à la corficothérapie locale, fréquente).

Il s’agit d’une maladie chronique évoluant pendant plusieurs mois, justifiant la prise en charge au titre de l’ALD. Les patients doivent être informés sur la maladie, son pronostic, les traitements, Ieurs éventuels effets    indésirables

CENTRES DE PRISE EN CHARGE

➜ Centre de référence des maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL)
➜ Centres de compétence des maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL)

POUR ALLER PLUS LOIN

➜ En savoir plus sur Orphanet
➜ Fiche maladie
➜ Fiche Orphanet
➜ PNDS, format PDF 
➜ PNDS, format interactif
➜ Synthèse à destination du médecin traitant (format interactif)

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