ĂPIDĂMIOLOGIE
Le DRESS (« Drug Reaction with Eosinophilia and SystemicSymptoms »), ou syndrome dâhypersensibilitĂ© mĂ©dicamenteuse, est une toxidermie rare (par exemple 1 cas/10000 nouveaux patients traitĂ©s par antiĂ©pileptiques) potentiellement grave, survenant dans un dĂ©lai moyen de 2 Ă 6 semaines aprĂšs lâintroduction du mĂ©dicament responsable. Les mĂ©dicaments les plus Ă risque sont lâallopurinol, les antiĂ©pileptiques (amines aromatiques [phĂ©nytoĂŻne, phĂ©nobarbital, carbamazepine, oxcarbazepine] et lamotrigine), la dapsone, la minocycline, les sulfamides antibactĂ©riens, la sulfazalazine, lâabacavir et la nevirapine. Des cas ont cependant Ă©tĂ© dĂ©crits avec beaucoup dâautres mĂ©dicaments. Le rĂ©seau RegiSCAR a Ă©tabli des critĂšres permettant de valider le diagnostic (Kardaun SH et al. Br J Dermatol 2007; 156: 609â11).Le SIDA et certains types HLA (par exemple HLA B*57:01 et abacavir, ou HLA B*58:01 et allopurinol chez les sujets chinois dâorigine Han) sont des facteurs de risque. Le rĂ©seau international RegiSCAR eïŹectue une surveillance Ă©pidĂ©miologique de cette maladie et dĂ©tecte les mĂ©dicaments Ă haut risque.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le DRESS rĂ©sulte dâun mĂ©canisme dâhypersensibilitĂ© de type IV mĂ©diĂ© par les lymphocytes TH2 CD8+ cytotoxiques secrĂ©tant du TNF-a et de lâIFN-g, les interleukines 4, 5, 13 et lâeotaxine (chimiokine permettant attirant les polynuclĂ©aires Ă©osinophiles). Le DRESS est caractĂ©risĂ© par une rĂ©plication virale concomitante (Herpes virus : HHV6, CMV, HHV7 et EBV principalement). Le rĂŽle respectif du virus et du mĂ©dicament dans la physiopathologie de la maladie reste encore dĂ©battu.
PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
La maladie commence gĂ©nĂ©ralement par des signes gĂ©nĂ©raux (fiĂšvre, syndrome pseudo-grippal, altĂ©ration de lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral, polyadĂ©nopathies), pouvant prĂ©cĂ©der lâĂ©ruption cutanĂ©e de plusieurs jours. Celle-ci est caractĂ©risĂ©e par un ĆdĂšme infiltrĂ© du visage et du corps, des aspects variables allant de lâexanthĂšme maculo-papuleux infiltrĂ© Ă lâĂ©rythrodermie. Sây associent des adĂ©nopathies et une fiĂšvre souvent Ă©levĂ©e et persistante. Il nây a pas dâatteinte muqueuse. Des bulles mĂ©caniques par ĆdĂšme sont possibles. Des pustules peuvent ĂȘtre prĂ©sentes dans 20% des cas. Par dĂ©finition, le DRESS associe une atteinte cutanĂ©e Ă au moins une atteinte dâorgane, qui peut ĂȘtre cliniquement parlante (insuffisance respiratoire, symptĂŽmes cardiaquesâŠ).
Biologiquement, lâhyperĂ©osinophilie est quasi constante, parfois remplacĂ©e au dĂ©but par une hyperlymphocytose basophile. Lâatteinte hĂ©patique (cytolyse plus frĂ©quemment que cholestase) est trĂšs frĂ©quente et de gravitĂ© variable (rares hĂ©patites fulminantes). Lâatteinte rĂ©nale associe une Ă©lĂ©vation de la crĂ©atinine +/- une protĂ©inurie avec hĂ©maturie, traduisant une nĂ©phrite interstitielle. Diverses autres manifestations biologiques peuvent exister : thyroĂŻdiennes, pancrĂ©atiques, etcâŠLa persistance dâune fiĂšvre Ă©levĂ©e doit faire Ă©voquer un possible syndrome dâactivation macrophagiquesecondaire, Ă dĂ©pister par la numĂ©ration plaquettaire, le dosage des triglycĂ©rides, du fibrinogĂšne, et de la ferritinĂ©mie, et Ă confirmer par un myĂ©logramme.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
Le diagnostic repose sur la clinique, la chronologie mĂ©dicamenteuse, lâhistologie cutanĂ©e, une hyperĂ©osinophilie et/ou des lymphocytes hyperbasophiles, une atteinte dâorganes, et une rĂ©plication virale parfois prolongĂ©e (positivitĂ© des PCR HHV6, HHV7, CMV, EBV).
Lâhospitalisation est souvent nĂ©cessaire compte-tenu de la sĂ©vĂ©ritĂ© des signes gĂ©nĂ©raux et des atteintes dâorganes de sĂ©vĂ©ritĂ© variable pouvant parfois menacer le pronostic vital (mortalitĂ© 5-10%, par atteinte pulmonaire, cardiaque, ou hĂ©patite fulminante). Dans les DRESS de gravitĂ© modĂ©rĂ©e, la place respective des dermocorticoĂŻdes trĂšs forts et de la corticothĂ©rapie gĂ©nĂ©rale Ă faibles doses reste Ă dĂ©montrer (essai thĂ©rapeutique en cours). Dans les DRESS graves (ou en cas de syndrome dâactivation macrophagique secondaire), la corticothĂ©rapie gĂ©nĂ©rale Ă 1 mg/kg d’Ă©quivalent prednisone est nĂ©cessaire, souvent dĂ©butĂ©e par des bolus. Dans tous les cas, la corticothĂ©rapie (locale ou gĂ©nĂ©rale), doit ĂȘtre diminuĂ©e trĂšs progressivement sur plusieurs mois afin dâĂ©viter les rechutes. Les immunoglobulines intraveineuses sont dĂ©lĂ©tĂšres et les antiviraux nâont pas prouvĂ© leur efficacitĂ©. La rĂ©plication virale chronique est suspecte dâĂȘtre Ă lâorigine des sĂ©quelles Ă types de maladies auto-immunes, notamment thyroĂŻdiennes, touchant 11% des patients.
Des séquelles psychologiques à type de syndrome de stress post-traumatique sont également décrites.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
La maladie doit ĂȘtre dĂ©clarĂ©e en pharmacovigilance industrielle et hospitaliĂšre. La molĂ©cule imputable et les molĂ©cules de la mĂȘme famille doivent ĂȘtre formellement contre-indiquĂ©es. En cas de doute sur le mĂ©dicament imputable, des tests allergologiques (patch-tests notamment) peuvent ĂȘtre rĂ©alisĂ©s Ă distance de lâĂ©pisode aigu (au moins 3 Ă 6 mois), avec des rĂ©sultats variables selon les mĂ©dicaments en cause et dâinterprĂ©tation parfois difficile.
CENTRES DE PRISE EN CHARGE
â Centre de rĂ©fĂ©rence des maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL)
â Centre de compĂ©tence des dermatoses bulleuses toxiques et toxidermies graves (TOXIBUL)
POUR ALLER PLUS LOIN
â En savoir plus sur Orphanet
â En savoir plus sur TOXIBUL
â Fiche maladie