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Dermatite herpétiforme

ÉPIDÉMIOLOGIE

La dermatite herpĂ©tiforme (DH) est une dermatose bulleuse auto-immune rare dĂ©crite en 1884, associĂ©e Ă  la maladie coeliaque (MC), touchant de façon prĂ©dominante les EuropĂ©ens avec un sexe ratio homme/femme de 1.8/1. La rĂ©gion du monde la plus touchĂ©e est l’Europe du Nord : la prĂ©valence est de 75 cas/100000 habitants en Finlande, l’incidence de 3,5 cas/100000/an, en constante diminution depuis 30 ans et 8 fois infĂ©rieure Ă  celle de la MC. L’ñge moyen au diagnostic est de 40-50 ans. Chez l’enfant, la maladie est rare mais peut commencer avant 5 ans.

PHYSIOPATHOLOGIE

La constatation d’une atteinte digestive similaire Ă  la MC chez un grand nombre de patients atteints de DH a permis de montrer les liens physiopathologiques qui unissent les deux maladies. La DH est l’expression dermatologique de l’intolĂ©rance au gluten qui caractĂ©rise la MC. Un patient sur 5 atteint de MC prĂ©sente une DH et a contrario, 15% des patients atteints de DH ont des signes digestifs. La physiopathologie de la DH est complexe, encore mal comprise et associe des facteurs gĂ©nĂ©tiques, un agent extrinsĂšque [peptides dĂ©rivĂ©s du gluten (prolamines du blĂ©, de l’orge et du seigle)] et des mĂ©canismes d’auto-immunitĂ© impliquant les lymphocytes T et B.

La DH et la MC partagent une susceptibilitĂ© gĂ©nĂ©tique commune (HLA-DQ2 ou DQ8) et les auto-antigĂšnes cibles des auto-anticorps (Ac) appartiennent Ă  la famille des transglutaminases, protĂ©ines de stabilisation des cellules : transglutaminase tissulaire (Tgl-t) pour la MC et Ă©pidermique (Tgl-e) pour la DH. Les Ac sont des IgA (et des IgG) initialement fabriquĂ©s dans le tube digestif et dirigĂ©s contre la Tgl-t puis circulant dans la circulation et reconnaissant alors la Tgl-e anormalement situĂ©e dans les papilles dermiques (alors qu’il s’agit d’une protĂ©ine des couches superficielles de l’épiderme impliquĂ©e dans la cornification). Les lĂ©sions cutanĂ©es rĂ©sultent d’un recrutement massif et d’une activation des polynuclĂ©aires Ă  la jonction dermo-Ă©pidermique.

PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

Elles sont trompeuses et expliquent un long dĂ©lai diagnostique. Elles se caractĂ©risent par une Ă©ruption Ă©rythĂ©mato-papulo-vĂ©siculeuse ou excoriĂ©e trĂšs prurigineuse, symĂ©trique, touchant de façon prĂ©fĂ©rentielle mais non exclusive les faces d’extension des membres, les coudes, les genoux, les fesses, parfois la paume des mains sous forme de macules purpuriques ou d’hyperkĂ©ratose.

L’atteinte muqueuse est trĂšs rare. Chez 15% des patients, il existe des signes digestifs cliniques patents de MC (diarrhĂ©e, constipation, douleurs abdominales, pĂąleur et asthĂ©nie). Une maladie auto-immune est associĂ©e dans 10-20% des cas, principalement une thyroĂŻdite.

Le risque de cancer solide n’est pas augmentĂ©, par contre il existe un risque relatif de 6 pour la survenue de lymphome non-hodgkinien T ou B, principalement digestif, surtout si le rĂ©gime sans gluten n’est pas respectĂ©.

MOYENS DIAGNOSTIQUES

Le diagnostic repose sur l’histologie cutanĂ©e (dĂ©collement sous-Ă©pidermique, micro-abcĂšs Ă  polynuclĂ©aires neutrophiles au sommet des papilles dermiques), l’immunoïŹ‚uorescence directe (dĂ©pĂŽts granuleux d’IgA au sommet des papilles), et la mise en Ă©vidence des Ac IgA (et IgG) anti-Tgl circulants, confirmĂ©s par les Ac anti-endomysium IgA (et IgG). L’endoscopie Ɠso-gastro-duodĂ©nale avec biopsies duodĂ©nales est nĂ©cessaire pour dĂ©tecter le degrĂ© d’atrophie villositaire, dictant alors la nĂ©cessitĂ© du rĂ©gime sans gluten. Le bilan biologique standard recherche des signes de malabsorption.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Il repose sur l’association dapsone et rĂ©gime sans gluten.

La dapsone est trĂšs vite efficace sur les signes cutanĂ©s mais ne traite pas l’atrophie digestive. AprĂšs contrĂŽle des lĂ©sions Ă  des doses de 1 Ă  2 mg/kg/j, elle est poursuivie Ă  doses minimales efficaces. Les eïŹ€ets secondaires surviennent essentiellement au cours des premiers mois (anĂ©mie, methĂ©moglobinĂ©mie, neutropĂ©nie, DRESS). En cas d’intolĂ©rance, la salazopyrine, les cyclines ou la colchicine peuvent ĂȘtre tentĂ©s.

Le rĂ©gime sans gluten doit ĂȘtre instituĂ© en cas d’atrophie villositaire prouvĂ©es sur les biopsies duodĂ©nales. Il est contraignant mais traite l’atteinte digestive et rĂ©duit le risque de lymphome et de complications Ă  long terme de la malabsorption. Une aide mensuelle de la sĂ©curitĂ© Sociale peut ĂȘtre obtenue pour le financement des produits. Au bout de quelques annĂ©es, la dapsone peut ĂȘtre arrĂȘtĂ©e si le rĂ©gime est bien conduit.

CENTRES DE PRISE EN CHARGE

➜ Centre de rĂ©fĂ©rence des maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL)
➜ Centres de compĂ©tence des maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL)

POUR ALLER PLUS LOIN

➜ En savoir plus sur Orphanet
➜ Fiche maladie
➜ PNDS, format PDF 
➜ PNDS, format interactif
➜ SynthĂšse Ă  destination du mĂ©decin traitant (format interactif)